Приложение 5 
 лист1
 
Наименование банка УК	

Уникальный номер кредитного договора																						

	постановка на учет	Дата постановки на учет.	.	
	перевод из другого банка	Дата снятия с учета в предыдущем банке	.	.	
	отзыв лицензии у предыдущего банка	Рег. номер предыдущего банка

1. Сведения о резиденте
1.1. Наименование	
1.2. Адрес:	Субъект Российской Федерации	
	Район	
	Город	
	Населенный пункт	
	Улица (проспект, переулок и т.д.)	
	Номер дома (владение)	Корпус (строение)	Офис (квартира)	

1.3. Основной государственный регистрационный номер															
1.4. ИНН/КПП												/										

1.3. Основной государственный регистрационный номер															
1.4. Дата внесения записи в государственный реестр	.	.	
1.5. ИНН/КПП												/										

2. Реквизиты нерезидента (нерезидентов)
Наименование	Страна	Признак аффилированного лица	
	наименование	код		
1	2	3	4 	

3. Сведения о кредитном договоре
3.1. Общие сведения о кредитном договоре
№	Дата	Валюта кредитного договора	Сумма кредитного договора	Дата завершения исполнения	Особые условия	Код срока
привлече-			наимено-вание	код		обязательств по кредитному договору	зачисление на счета за рубежом	погашение за счет валютной выручки	ния (предос-тавления)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	    
3.2. Сведения о сумме и сроках привлечения (предоставления) траншей по кредитному договору
Валюта кредитного договора	Сумма транша	Код срока привлечения 	Ожидаемая дата	наименование	код		(предоставления) транша	поступления транша	1	2	3	4	5		
4. Сведения о ранее присвоенном	
кредитному договору уникальном номере								/					/					/		/		

   М.П.

   Руководитель: 

   Главный бухгалтер: 

Отметки Банка:
Ответственный исполнитель 
Присоединенные документы: 

лист 2

5. Специальные сведения о кредитном договоре
5.1. Процентные платежи, предусмотренные кредитным договором 
       (за исключением платежей по возврату основного долга)
Фиксированный размер процентной ставки, 
% годовых	Код ставки «ЛИБОР»	Другие методы определения процентной ставки	Размер процентной надбавки (дополнительных платежей) к базовой процентной ставке, 
% годовых	
1	2	3	4	

5.2. Иные платежи, предусмотренные кредитным договором (за исключением платежей по возврату основного долга и 
       процентных платежей, указанных в пункте 5.1)

5.3. Сумма задолженности по основному долгу на дату, предшествующую дате постановки на учет кредитного договора (присвоения уникального номера)	Код валюты кредитного договора	Сумма
	
	1	2	

6. Справочная информация о кредитном договоре
6.1. Основания заполнения пункта 6.2
6.1.1. Сведения из кредитного договора	
6.1.2. Оценочные данные	

6.2. Описание графика платежей по возврату основного долга и процентных платежей
№ п/п	Код валюты кредитного	Суммы платежей по датам их осуществления,
в единицах валюты кредитного договора	Описание особых условий	
	договора	по погашению основного долга	в счет процентных платежей		
		дата	сумма	дата	сумма		
1	2	3	4	5	6	7	

6.3. Отметка о наличии отношений прямого инвестирования		

6.4. Сумма залогового или другого обеспечения		

6.5. Информация о привлечении резидентом кредита (займа), предоставленного нерезидентами на синдицированной (консорциональной) основе
№ п/п	Наименование нерезидента	Код страны места нахождения нерезидента	Предоставляемая сумма денежных средств в единицах валюты кредитного договора	Доля в общей сумме кредита (займа), %	
1	2	3	4		

М.П.

Руководитель: 

Главный бухгалтер: